Huisartsenpraktijk het Stadshart

Uw huisarts in Haarlem centrum

Huisartsenpraktijk het Stadshart Wilhelminastraat 27 2011 VJ Haarlem

Nieuwe patiënt

Huisartsenpraktijk het Stadshart is momenteel beperkt open voor nieuwe patiënten. Wij nemen alleen patiënten aan uit de woonwijken met postcode 2011, 2012 (met uitzondering van de postcodes 2012 XK en 2012 WA t/m WZ) 2013, 2014, 2015, 2019 (Raaksgebied), 2012 en 2023. De reden hiervoor is dat wij binnen 15 min bij uw huis moeten kunnen zijn in geval van spoed.

U kunt zich direct inschrijven als nieuwe patiënt door onderstaand inschrijfformulier in te vullen, zodat wij een aantal gegevens van u hebben. Na ontvangst van uw formulier nemen wij contact met u op om uw inschrijving al dan niet definitief te maken. Inschrijving in onze praktijk is pas definitief nadat de praktijk uw inschrijving heeft bevestigd.

Meerdere gezinsleden? Vul voor elk gezinslid een eigen formulier in. Kinderen van 16 jaar of ouder moeten zelf toestemming geven voor hun inschrijving.

Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren bij inschrijving. Daarom verzoeken wij u, binnen 2 weken na invullen van onderstaand formulier, een bezoek aan de praktijk te brengen om uw verzekeringspasje en uw identiteitsbewijs te laten controleren door de assistente.

Wilt u zich liever in de praktijk inschrijven dan online, dan is dit ook mogelijk door in de praktijk een inschrijfformulier in te vullen.

Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk om, na onze bevestiging, dit aan uw oude huisarts door te geven. Hij/ zij kan dan uw medisch dossier opsturen en u uitschrijven als patiënt.

Indien u prijs stelt op een kennismakingsgesprek met dokter Honselaar of dokter Thoolen, kunt u daarvoor een afspraak maken met de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk het Stadshart
Wilhelminastraat 27
2011 VJ Haarlem

Toestemming

Datum van tekenen: 10-09-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord